患者授权委托书

患者授权委托书

委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在日常生活和工作中，接触并使用委托书的人越来越多，来参考自己需要的委托书吧！下面是小编为大家收集的患者授权委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）： 性别年龄

有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； ……此处隐藏2888个字……xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

受托人情况：

姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托xxxxxx

作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；

使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

因病情需要对本人输注血液及血液制品时;

本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

　　患者签名： 年 月 日

　　受托人签名： 年 月 日

兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名： 性别： 年龄：

工作单位： 职业： 住址：

身份证明文件及号码：

代理人姓名： 性别： 年龄：

工作单位： 职业： 住址：

身份证明文件及号码：

委托人签名： 时间： 年 月 日 时 分 代理人签名： 时间： 年 月 日 时 分